Prego descrivete il vostro anamnestico medicale ed i tratamenti di fertilita cosi i nostri specialisti possono consigliarvi il miglior protocollo di trattamento.

Per scaricare e compillare il questionario a vostra convenienza, prego  CLICK HERE

Nome
Cognome / Nome di famiglia
 

Data di Nascita

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Paese

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Professione

Stato Civile

 

STORIA DI FERTILITA – PAZIENTE FEMMINILE

Si prega di descrivere la vostra storia precedente di fertilita, comprese gravidanze, aborti, trattamenti di fertilita ed il risultato. Si prega di scrivere anche le date.
Per trattamenti di fertilita prego date una sintesi del protocollo di terapia (i medicinali ed i dosaggi e la durata della stimolazione) il numero di ovuli ottenuti ed il numero di embrioni ottenuti e trasferiti.
Si prega di notare se avete avuto dei simptomi insoliti durante il tempo di impiantazione (febbre, mal di gola, dolori articolari, eruzioni cutanee ecc) e se avete avuto qualche sanguinamento prima della data del test o in qualsiasi ciclo di FIVET.


Prego allegare in un file separato se e possibile

ULTERIORI DOMANDE– PAZIENTE FEMMINILE

Hai dei cicli menstruali/periodi?

Questi cicli sono regolari?

Quanto durano questi cicli (da un sanguinamento al prossimo)?

Quanto dura di solito il sanguinamento?

Descrivere il sanguinamento- e profuso e rosso? Si ferma e ricomincia improvvisamente, ci sono macchie maroni prima del ciclo o dopo il ciclo?

Quando aspetti il tuo prossimo ciclo di cominciare?

Hai avuto una isteroscopia, una ecografia di infusione salina (Acqua Scan) o una laparoscopia? Si prega di dare le date ed I risultati di questi esami.

 

Prendi delle medicine? (incluse vitamine e supplementi) regolarmente ? Si prega di elencarli qui:

Sei mai stata diagnosticata con problemi immunologici?

Hai mai fatto deglle analisi degli ormoni del tiroide? Si prega di elencarli qui TSH, FT4, antithyroid anticorpi.

Si prega di riassumere qui i recenti risultati dei test di FSH, LH, Prolactina, AMH ecc.

Sei mai stata controllata per problemi di coagulazione (trombofilia)? Si prega di elencare i risultati qui.

Sei mai stata controllata per Chlamydia (PCR)? Si prega di elencare i risultati qui.

Sei mai stata controllata per cariotipo? Si prega di elencare eventuali risultati anomali qui.

Sei mai stata diagnosticata con una infezione virale (herpes, herpes zoster, herpes labiale, HPV, ecc)?

Elencare tutti gli altri risultati delle analisi di fertilità e le date che sono state fatte.

Si prega di elencare eventuali altri problemi di salute, tra cui le allergie e le eventuali operazioni precedenti che dovremmo essere a conoscenza.

Si prega di dare la sua altezza, peso e indice di massa corporea (BMI).

Si prega di indicare l'origine etnica.

Si prega di dare il colore dei capelli ed il colore degli occhi.
Si prega di dare il tuo gruppo sanguigno, se e noto.

MARITO / PARTNER – INFORMAZIONI SANITARIE (Prego compillare solo nel caso che c'e un partner maschile.)

Nome Completo

Data di nascita

Professione
Quanti figli hai avuto?

Si prega di elencare qui i dettagli di tutte le analisi dello sperma che ha fatto (con date).

Sei mai stato controllato per cariotipo? Si prega di elencare eventuali risultati anomali qui.

Sei mai stato controllato per mutazioni del gene della fibrosi cistica? Si prega di elencare I risultati qui.

Si prega di elencare eventuali altri problemi di salute, tra cui le allergie e le eventuali operazioni precedenti che dovremmo essere a conoscenza.

Prendi delle medicine? (incluse vitamine e supplementi) regolarmente ? Si prega di elencarli qui:

Si prega di dare la sua altezza, peso e indice di massa corporea (BMI).

Si prega di indicare l'origine etnica.

Si prega di dare il colore dei capelli ed il colore degli occhi.
Si prega di dare il tuo gruppo sanguigno, se e noto.

QUESTIONI

Si prega di elencare qui tutte le domande o dubbii,se ci sono per quanto riguarda qualsiasi trattamento.